Erfahrung mit Rituximab Monoth. als First Line und Second Line (FNHL Grad1, Stad. 3A

[Ben47]

Hallo

Ich denke, Du hast das mit Rituximab schon richtig gemacht, zumal Du fast 6 Jahre Ruhe hattest. Was mich noch Wunder nimmt, hast Du nach 4 Shot's Rituxi aufgehört, und danach kein Rituximab mehr genommen ? Dann wäre die Chance einer Resistenz noch kleiner.

Desweiteren gibt es viele Studien, die verschiedene Sachen anschauen. Es gibtauch eine Studie von Maurer et. al., die besagt, falls man 24 Monate nach Erstbehandlung kein Rezidiv hat, wird dies auf einen Schlag zur wichtigsten prognostischen Kennzahl, und ersetzt alle Flipi's, und Prognosen.
Dies widerspiegelt eben genau die Wichtigkeit der Tumorbiologie auf die Prognose. Die Studie sagt, nach 24 Monaten PFS gleicht sich die Lebenserwartung beim FL derjenigen der Normalpopulation an.
Diese Studie hatte über 1200 Teilnehmer in USA und Frankreich, und beinhaltet verschiedenste Behandlungsstrategien.
Das sagt auch, falls Du zu den Glücklichen gehörst, welche PFS24 erreichen, brauchst Du zwar immer wieder Behandlungen, aber die Reihenfolge ( wenn auch z.T. die falsche ) hat nicht sooo schlimme Auswirkungen.

Deswegen ist meine weitere Strategie, soweit wie immer möglich auf Chemos zu verzichten, und solange wie möglich bei Rezidiven mit Antikörpern zu operieren

Dir alles Gute und frag mal Deinen Onkologen / in, ob das auch Sinn macht, was ich da von mir gebe

Beste Grüsse
Ben

[jimbolaya]

Zitat von Ben47

Hallo
Ich denke, Du hast das mit Rituximab schon richtig gemacht, zumal Du fast 6 Jahre Ruhe hattest. Was mich noch Wunder nimmt, hast Du nach 4 Shot's Rituxi aufgehört, und danach kein Rituximab mehr genommen ? Dann wäre die Chance einer Resistenz noch kleiner.

Stimmt, ich hatte keine Retuximab-Erhaltungstherapie. Dass dadurch das Risiko einer Resistenz kleiner ist, klingt logisch und ist gut :-)

Zitat von Ben47

Desweiteren gibt es viele Studien, die verschiedene Sachen anschauen. Es gibtauch eine Studie von Maurer et. al., die besagt, falls man 24 Monate nach Erstbehandlung kein Rezidiv hat, wird dies auf einen Schlag zur wichtigsten prognostischen Kennzahl, und ersetzt alle Flipi's, und Prognosen.
Dies widerspiegelt eben genau die Wichtigkeit der Tumorbiologie auf die Prognose. Die Studie sagt, nach 24 Monaten PFS gleicht sich die Lebenserwartung beim FL derjenigen der Normalpopulation an.
Diese Studie hatte über 1200 Teilnehmer in USA und Frankreich, und beinhaltet verschiedenste Behandlungsstrategien.

Das klingt super! Hab gerade eine Weile gegooglet, aber leider von Maurer et al. nur folgende Studie zum Diffuse Large B-Cell Lymphom gefunden und nicht zu unserem Follikulären Lymphom:

2014, Maurer et al.:
"Event-Free Survival at 24 Months Is a Robust End Point for Disease-Related Outcome in Diffuse Large B-Cell Lymphoma Treated With Immunochemotherapy"
Quelle: http://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2013.51.5866

Welche Studie meinst du? Hast du evtl. einen Link?

Zitat von Ben47

Das sagt auch, falls Du zu den Glücklichen gehörst, welche PFS24 erreichen, brauchst Du zwar immer wieder Behandlungen, aber die Reihenfolge ( wenn auch z.T. die falsche ) hat nicht sooo schlimme Auswirkungen.

Das klingt so, als wenn es für uns ein Dutzend verschiedene Therapie-Optionen gibt ;-) Mein Doc hatte irgendwie nur die Chemo parat :-/

Zitat von Ben47

Deswegen ist meine weitere Strategie, soweit wie immer möglich auf Chemos zu verzichten, und solange wie möglich bei Rezidiven mit Antikörpern zu operieren

Das klingt nach einem guten Plan. Hast du denn schon andere Antikörper außer Retuximab probiert? Ofatumumab, Obinutuzumab o.ä.?

So.. und nun noch meine Recherche-Ergebnisse zu der Lebenserwartung. Man beachte die Jahreszahlen:

2012: Follicular Lymphoma: Prognostic Factors, Conventional Therapies, and Hematopoietic Cell Transplantation
"Median survival rates have historically reported to be in the range of 8 to 10 years"
Quelle: http://www.sciencedirect.com/science...83879111004824

2017, Bruce D. Cheson, U.S. Management of First Relapse Follicular Lymphoma:
"Progression of disease within 24 months (POD24) is an accurate predictor of poor overall survival (OS)."
Quelle: http://ercongressi.it/Slides_Indolen....%20Cheson.pdf

Und nun das beste :-)

2017, Provencio et al., Prognostic Value of Event-Free Survival at 12 and 24 Months and Long-Term Mortality for fNHL Patients
"The long-term Standardized mortality ratios, over the course of 10 years of follow-up, shows that patients with FL have a risk of dying similar to that of a sex- and age-matched general population."
Quelle: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/articles/28608996/

[Ben47]

Hallo

Kommentar zu Deiner allerletzten zitierten Studie von 2017, die hat mir auch gefallen, und die zitiert den Maurer auch.

Maurer hat eine Studie zum diffusen B-Zell Lymphom mit EFS24 und
eine andere mit EFS12 zum follikulären Lymphom.
Ich meinte die Studie mit EFS12. Dort wird dann detaillierter ausgeführt,
dass bei stark fortgeschrittenem FL mit Immun-Chemo eben auch EFS24 gilt.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/27465588/

Ich habe nach B-R Induktion bis jetzt nur Rituximab ( Erhaltung nach 4 shots abgebrochen ) probiert. Bei einem Rezidiv würde ich bei einer Biopsie den M7-Flipi bestimmen lassen, und mich beraten lassen, was bei den gefundenen genetischen Veränderungen eventuell Sinn machen würde.
Es gibt ja neben den Antikörpern auch noch Checkpoint Inhibitoren / small molecules, und andere Non-Chemo Lösungen, welche mehr und mehr von der
traditionellen Behandlung weggehen.

Ich habe in einem andern Posting von Dir gesehen, dass der Arzt eine Auto SZT vorschlägt. Das kann vielleicht mit Deinem relativ jungen Alter Zusammenhängen, und hat meine Onkologin auch schon angesprochen bei einem frühen Rezidiv. Aber nach 6 Jahren ( und falls ohne Transformation, was zu erwarten ist ) würde auch ich sicherlich eine zweite Meinung bei einen Doc einholen der auf dem letzten Stand ist. Speziell beim FL haven sich in den letzten zwei Jahren viele Paradigmen verändert, im Sinne, dass man das FL als chronische Erkrankung behandelt, und sich die dicke Keule fûr eine Transformation aufspart.

Dir alles Gute und lass wissen was die Zweitmeinung war, und was Du gemacht hast. Dies wird wiederum mir helfen, im Falle eines Rezidivs.

Beste Grüsse
Ben

[gabriele6210]

Hallo Jan,
mit Studien kenne ich mich nicht aus. Und wenn bei mir irgendwann eine onkologische Therapie unausweichlich ist, habe ich mich mit meinem Onkologen auf eine Antikörper-Monotherapie geeinigt.
Was mich in Deinem Fall interessiert: Ist sicher, dass die vergrößerten Lymphknoten auf ein Rezidiv zurückzuführen sind? Wie geht es Dir aktuell körperlich? Steht jetzt erstmal wieder "watch and wait" an?
Ich habe die letzten drei (behandlungsfreien) Jahre für eine ausgiebige körperliche und "seelische" Entgiftung inkl. Austausch meiner Amalgamplomben & Quecksilberausleitung genutzt. Vor einem Jahr schwoll mir meine rechte Leistengegend, wo sich auch ein über 3cm großer Lymphknoten befand, während des Tages immer wieder massiv an - und spätestens über Nacht wieder ab.
Der Onkologe, der damals die Sonographie machte, riet mir, über eine Bestrahlung nachzudenken.
Meine Entgiftungsärztin hatte eher den Eindruck, dass der Lymphknoten gerade viel "Dreck" von der Entgiftung durchzuschleusen hatte. Tatsächlich habe ich in dem Fall mit Lymphdrainage und Lymphdiaral meine geschwollene Leiste recht bald in den Griff / flach bekommen. Bei der letzten Untersuchung war besagter Lymphknoten nur noch 1 cm groß.

Eine Auto SZT hatte mir mein Onkologe "der Vollständigkeit halber" auch vorgeschlagen. Ich fand es aber Wahnsinn, ohne Not das Risiko einzugehen, mein funktionierendes Immunsystem komplett platt zu machen für eine gewisse Chance, komplett geheilt zu werden. Da kam mir irgendwie der Verdacht, dass onkologischer Forschungsdrang ein wichtiges Motiv sein könnte.

Mein Lymphom hat mir bisher zu keinem Zeitpunkt auch nur annähernd so viele Beschwerden bereitet, wie der Bandscheibenvorfall, den ich aktuell noch auskuriere. Lass Dich nicht ins Bockshorn jagen! Letzten Endes ist entscheidend, wie es Dir (subjektiv gefühlt) gesundheitlich geht.

Alles Gute für Dich!
Gabriele (auch aus Hamburg)

[jimbolaya]

Liebe Gabriele,

vielen Dank für deinen Beitrag, der mir Mut gemacht hat.

Körperlich geht es mir sehr gut.
Nur psychisch aktuell nicht.

Ich bin gerade auf dem Weg zum CT und hoffe natürlich, dass nur wenige LK vergrößert sind. Und vielleicht ist es ja auch kein Rezidiv. Das wird sich hoffentlich bald zeigen.

Und noch was: unser FNHL kann doch durch eine Auto SZT gar nicht komplett geheilt werden. Oder evtl doch?

LG, Jan

==

Hallo liebe Leute,

bei mir wurde nach 5,5 Jahren Remission wieder vergrößerte Lymphknoten im Magen/Darm-Bereich festgestellt.

Wir müssen zwar noch die CT-Ergebnisse abwarten, aber mein Doc hat mir schon in Aussicht gestellt, dass es eine 4-monatige Chemo-Therapie mit Stammzellen-Transplantation werden kann :-(

Anstelle einer Chemo würde ich ehrlichgesagt lieber erstmal andere Methoden ausprobieren. Meine Vermutung ist nämlich, dass man die Chemo nur einmal einsetzen kann und der Krebs danach (beim nächsten Rezidiv) dagegen immun ist. Stimmt das?

Meine First Line Therapie war Rituximab-Mono und dies hat zu kompletter Remission geführt.

Hat hier jemand Erfahrungen mit erneutem Einsatz von Rituximab-Mono als Second Line Therapien (anstelle von Chemo)?

Ich habe dazu zwei Ansätze gefunden:

1. Rituximab-Mono als Second Line ist eine Option!

For relapse where the duration of remission is at least 1 y, therapeutic options include the following:
- Rituximab chemotherapy with or without rituximab maintenance
- Rituximab re-treatment (if used initially)
- RIT
- High-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation (SCT) if two relapses have occurred

[...]

Second-line treatments

Treatment options include the following:
- Rituximab 375 mg/m 2 IV weekly for 4wk
- Any rituximab chemotherapy regimen described in the first-line treatment setting that was not used before
- Idelalisib 150 mg PO BID is a phosphoinositide 3-kinase (PI3K) delta inhibitor that has been granted accelerated approval by the FDA (ie, confirmatory clinical trials in progress) for relapsed FL in patients who have received at least two prior systemic therapies [18]
- Radioimmunotherapy (only if adequate bone marrow function, < 25% bone marrow involvement by lymphoma, and nonbulky adenopathy)
- Consider high-dose chemotherapy and autologous SCT if third relapse
- Consider allogeneic BMT if the duration of response after first-line therapy was < 1 y

Quelle: http://emedicine.medscape.com/article/2005999-overview

2. Rituximab Resistance nach einer Rituximab-Mono-Therapie / schlechte Prognosen durch Rituximab First Line :-(

For both aggressive and indolent subtypes of NHL, there is no standard of care for salvage regimens, with prognosis after relapse remaining relatively poor.

While therapeutic outcomes has dramatically improved in the post-rituximab era, there is increasing evidence of rituximab resistance.

In patients with relapsed FL or low-grade NHL who had previously received single agent rituximab, only 40% of patients responded with rituximab retreatment. However, patients with prior rituximab treatment had significantly worse progression-free survival (PFS) than patients who were rituximab-naïve (17% vs 57%). Prior rituximab treatment was an independent adverse prognostic factor for survival.

Poorer outcomes were specifically seen in previously treated rituximab patients who relapsed or progressed during the first year.

These data and others highlight the clinical concern that salvage regimens for relapsed/refractory patients may not be as effective in the era of rituximab usage in front-line regimens.

To address these issues [with Rituximab Resistance], one major treatment strategy has been the development of novel anti-CD20 antibodies that more effectively engage immune effectors and bind CD20 with higher avidity. Several of these next-generation anti-CD20 antibodies are in late-stage clinical development. Other nonantibody therapies have also been demonstrated to enhance CD20 expression changes and/or sensitize tumor cells to rituximab in the hope of overcoming rituximab resistance.

Ofatumumab binds to both the small and large extracellular loops (ECL) of CD20 molecule, and is more effective than rituximab at killing target cells. It has been shown to be more potent than RTX against both RTX- sensitive and resistant cells.

In a phase 3 trial including 116 FL patients previously treated with rituximab or rituximab-containing chemotherapy, ofatumumab monotherapy was well tolerated, but it showed an overall response rate (ORR) of only 10% in the 86 patients who received the highest dose (1000 mg/8 weekly doses)

Quelle: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3775637/

Was meint ihr?

Wenn mein aktuelles Staging ergibt, dass mein FL nicht transformiert ist (also weiterhin Grad1 / niedrig-maligne), sollte ich dann statt Chemo eher nochmal Rituximab-Mono versuchen?

Ich hoffe ja irgendwie noch darauf, dass ich nun auchmal ein paar Monate (oder sogar Jahre??) nur Watch & Wait machen kann, weil die LK nur ganz langsam wieder wachsen..

Bei meiner First Line Therapie musste ich meinen Doc auch erst davon überzeugen, dass wir Rituximab-Mono anstelle von Bestrahlung nehmen..

Freue mich über eure Meinungen.

LG, Jan

===

also.. da ich ja erst 36 bin sehe ich es so: eine Hochdosis-Chemo mit Auto SZT wirkt auf mich wie "Mit Kanonen auf Spatzen" schießen!

Ich war vorhin beim CT und das Ergebnis ist, dass ich im Bauchbereich (Mesenterialknoten) circa 40 vergrößerte Lymphknoten habe (bis zu ca. 1,8cm groß) und dass ich am Hals links und rechts auch jeweils wenige vergrößerte Lymphknoten habe (bis zu ca. 1cm groß).

Am Dienstag habe ich das Gespräch mit meinem Hämatoonkologen und ich würde gerne ein paar Argumente Für / Wider die unterschiedlichen Optionen sammeln. Ich habe das Gefühl, dass der forscherische Drank meines Doc irgendwie überwiegt und nicht der Ansatz "Least Toxic Approach First" :-(

Folgende Fragen stelle ich mir dazu und freue mich über euer Feedback:

- Ist eine Punktion der Lymphknoten zur histologischen Bestimmung jetzt schon nötig oder reicht erstmal Watch & Wait?

- Ab welchem Zeitpunkt sollte man mit Watch & Wait aufhören und mit einer Therapie beginnen?

- Und am wichtigsten: Würde eine erneute Antikörper-Therapie überhaupft wieder von meiner gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden? Kann mein Hämatoonkologe dies evtl. mit beeinflussen?

Und natürlich die im Betreff genannte Frage in die Runde: Hat hier jemand Erfahrungen mit erneutem Einsatz von Rituximab-Mono als Second Line Therapien (anstelle von Chemo)?

LG, Jan

[Cindy Stenzel]

Erst mal herzlich willkommen bei den Lymphis,
auch wenn der Anlass kein schöner ist.
Das Du Dich im Forum angemeldet hast das ist sehr gut
es sind hier wirklich sehr liebe und Erfahrene Menschen hier
die mit Dir fühlen und Dich verstehen. Das ist der erste Schritt.
Man darf traurig sein es ist ja schon ein
schlimmer Schock solch eine Diagnose zu bekommen.

Bedenke aber wir haben hier alle Krebs jeder kämpft für sich
Auf verschieden Weisen. Die Krankheiten bzw. auch die Therapien sind so unterschiedlich wie die Krankheit selber.
Es ist auch gut sich immer eine zweite Meinung einzuholen wenn Du dies wünscht. Vertraue auf den Spezialisten
diese werden für Dich die bestmögliche Therapie anbieten
Gegeben falls bespreche das mit einem Arzt dem Du vertraust.
Rituximab ist wirklich gut.
Lebe den Augenblick Du bist jetzt krank und jetzt bekommst Du Therapie
Du brauchst jetzt HEUTE Deine Kraft !!
mach Dir nich zu viele Sorgen.

Dann hoffe ich für Dich dass Dich Deine Freunde und Familie
das sie wirklich diese Zeit Seite an Seite mit Dir kämpfen.

Gerne kannst Du mir jederzeit schreiben.
Du schaffst das


LG Cindy

[jimbolaya]

Danke für eure Beiträge!

Nachdem ich letzte Woche das CT hatte, hier nun die aktuellen Ergebnisse meines Rezidivs:

Am Kieferwinkel bzw. Hals mehrere Lymphknoten bis max. 2,2cm Durchmesser.
Im Bauchbereich mehrere Lymphknoten (ca. 20?) bis 1,8cm in der Mesenterialwurzel.

Ich darf mich nun alle 2 Monate zur Verlaufskontrolle vorstellen.

Eine Biopsie der Lymphknoten wurde nicht gemacht. Im Kieferwinkel bestünde bei einer Punktion das Risiko einer Gesichtslähmung. Da die LDH-Werte in Ordnung sind geht mein Doc davon aus, dass es weiterhin das niedrig-maligne FNHL ist und nicht transformiert ist. Erst bei eindeutigem Wachstum würde er eine Biopsie machen.

Ich habe meinen Doc gefragt, ob wir einfach (wenn es soweit ist) nochmal Rituximab geben könnten. Dies hat er aber klar verneint. Es gäbe wohl keinerlei Studien oder Erfahrungen dazu, sowohl als First- als auch als Second-Line die Rituximab Moni-Therapie zu geben :-( Falls jemand Gegenteiliges weiß, bitte her mit den Infos!

Bei Erreichen einer Behandlungsindikation (LK werden zu groß - kann vmtl. 6 Monate bis 3 Jahre dauern..) würde mein Doc folgende Therapie empfehlen:

"R-CHOP (Rituximab, Cyclophosphamid, Adriblastin, Vincristin, Prednisolon) mit einer autologen Stammzellensammlung, gefolgt von einem zum Beispiel R-BEAM Hochdosiskonzept mit autologer Stammzellentransplantation. Daten im Vergleich zur alleinigen konventionellen Therapie sprächen für die Verlängerung des progressionsfreien Intervalls bei Hinzunahme des genannten Hochdosiskonzepts."

Ich bin aktuell 37 Jahre alt und habe eine 4-köpfige Familie zu ernähren. Ich könnte kotzen. So eine Hochdosis-Therapie (HDT) mit autologer Stammzelltransplantation (ASCT) ist 100%ig kein Zuckerschlecken und ob ich danach noch ausreichend erwerbsfähig bin, das frage ich mich gerade. Jedenfalls wird das Leben nach so einer HDT sicherlich anders sein als vorher..

Das einzig Positive was ich der HDT mit ASCT abgewinnen kann, sind dass ich danach noch statistischen 21,3 Jahre (Median Overall Survival) zu leben hätte. Dann wäre ich 60. Aber bis dahin wird die Medizin sehr wahrscheinlich so viele Weiterentwicklungen erlebt haben, dass ich mit neuen Therapie-Methoden auch 80 werden kann.

Wenn hier jemand Hochdosis Chemo mit Stammzellentransplantation gehabt hat, dann würde ich mich sehr freuen, wenn der/diejenige mit mir seine/ihre Erfahrungen per PN teilen würde. Ich wüsste nämlich gerne, was da irgendwann mittelfristig auf mich zukommt.


So.. ich werde mir demnächst nochmal Zweitmeinungen einholen. Hab mal gehört, dass es bei einer HDT+ASCT noch was besseres (mit weniger Nebenwirkungen und nicht so hoher Toxizität) als R-CHOP gibt. Wenn ihr dazu was wisst, schreibt doch gerne :-)

Über Eure Meinungen freue ich mich wie immer sehr. Ich wünsche euch allen ein schönes sonniges Wochenende!

LG, Jan

[lotol]

Hallo jimbolaya,

Ich darf mich nun alle 2 Monate zur Verlaufskontrolle vorstellen...

...Bei Erreichen einer Behandlungsindikation (LK werden zu groß - kann vmtl. 6 Monate bis 3 Jahre dauern..) würde mein Doc folgende Therapie empfehlen...

Wie es aussieht, hast Du nun sozusagen ein "verschärftes" Kontroll-Intervall von 2 Monaten, das sicher dazu geeignet ist, sowohl Deinen Ärzten als auch Dir Beruhigung verschaffen zu können.

Oder anders ausgedrückt ggf. rechtzeitig genug handeln zu können.

Wann eine Behandlung "angesagt" sein könnte, kann vermutlich niemand vorhersagen.

Wissen denn Deine Ärzte definitiv, daß eine notwendig sein wird?
Scheint ja so zu sein, weil sie anderenfalls nicht irgendwelche Zeiträume dafür nennen könnten.
Das sind aber alles Vermutungen, die ich an Deiner Stelle hinterfragen würde:
Denn dafür sollte es auch eine Basis geben.
Statistiken?

Setzt Du z.B. die gen. 3 Jahre in Relation zu der Zeit (2011 bis 2017), so würde das einen weiteren "Zeitgewinn" von ca. 50% bedeuten, bis (zwingend) etwas unternommen werden muß.
(Vorausgesetzt, die Vermutungen sind bestmöglich richtig.)


Wie verhalten sich Deine LK?
Sind die immer da oder schwellen sie an und auch wieder ab?

...würde mein Doc folgende Therapie empfehlen:

"R-CHOP (Rituximab, Cyclophosphamid, Adriblastin, Vincristin, Prednisolon) mit einer autologen Stammzellensammlung, gefolgt von einem zum Beispiel R-BEAM Hochdosiskonzept mit autologer Stammzellentransplantation. Daten im Vergleich zur alleinigen konventionellen Therapie sprächen für die Verlängerung des progressionsfreien Intervalls bei Hinzunahme des genannten Hochdosiskonzepts."

Aus meiner laienhaften Sicht bedeutet R-CHOP, bezogen auf den früheren "Schlag gegen den evtl. Krebs", ggf. das "Auffahren schwererer Geschütze".

Verstehe ich Dich richtig, daß damit auch das hier:
"mit einer autologen Stammzellensammlung, gefolgt von einem zum Beispiel R-BEAM Hochdosiskonzept mit autologer Stammzellentransplantation. Daten im Vergleich zur alleinigen konventionellen Therapie sprächen für die Verlängerung des progressionsfreien Intervalls bei Hinzunahme des genannten Hochdosiskonzepts."
gekoppelt sein muß?
Falls ja, warum?

Tatsache ist doch wohl, daß Deine LK sich möglicherweise in einem Interims-Stadium befinden.
Tendenziell hin zu einem bösartigen Stadium.
Deshalb auch das verschärfte Kontroll-Intervall.

Sollte der Fall der Bösartigkeit eintreten:
Warum sollte dann R-CHOP (alleine) nicht hinreichend gut genug sein, um die Bösartigkeit eliminieren zu können??

Aus eigener Erfahrung kann ich Dir nur dreierlei dazu sagen:
1) Die "Krebs-Verheerende" Wirkung ist phänomenal.
2) Die NW sind - vorausgesetzt, man ist ansonsten gesund - ohne weiteres "verkraftbar".
3) Die alleinige Anwendung von R-CHOP beinhaltet aus meiner Sicht auch noch, daß ggf. "erweiterte Kampfmittel" gegen den Drecks-Krebs "aufgefahren" werden können.
Diese müssen dann aber auch noch wirksam sein können.

Vgl. zu 3) bitte auch mal Deine Überlegungen zu einer erneuten Rituximab-Therapie sowie das, was Deine Ärzte Dir dazu sagen.

Läuft doch, um bei Kampfmitteln zu bleiben, m.E. darauf hinaus:
"Pulver verschossen".
"Schwerere Kaliber" auspacken usw. usw.


Liebe Grüße
lotol