MDK verweigert Kostenübernahme, wer hat Tipps!?

Hallo an alle!

Ich habe mal eine Frage zur Kostenübernahme der KK, vorab schildere ich zum besseren Verständnis aber den Fall.

-1993 wurde per MRT festgestellt, dass mein Freund, gesetzlich versichert bei der Barmer, an einem Hirntumor erkrankt ist.
-1996 ein schwerer Krampfanfall. OP erst auf drängen meines Freundes, es wurde „nur“ eine Bestrahlung per Seed unternommen, keine anschließende Tumorresektion. Biopsiebefund: Astrozytom II.
-2004 erneuter Tumorwachstum.
-11/2004 Nordstadtkrankenhaus Hannover hat uns ein Prof. innerhalb von 5-10 min. mit folgenden Worten abgefertigt: „Muss man operieren, da der Tumor dicht am Motorikzentrum liegt müssen sie aber auf jeden Fall mit Lähmungen rechnen, Sie wissen ja aber eh schon Bescheid!“ NEIN, wussten wir bis dahin nicht“, auf zur nächsten Klinik.
-12/2004 in Marburg haben sie dann gesagt, dass man den Tumor wahrscheinlich ohne Lähmungen entfernen kann, ob sie alles entfernen können, wussten sie nicht. Geplant wurden zwei Ops. Bei der 1. sollte eine Elektrodenplatte auf das Hirn gelegt werden, dann bis zu 10 Tagen Liegezeit mit der Platte am Hirn, anschließend 2. OP mit Tumorresektion.
-02/2005 per Zufall sind wir an das INI + Prof. Samii (Privatklinik) in Hannover gekommen. Prof. Samii sagte sofort zu, ihn zu operieren, eine OP wäre ausreichend.
-03/2005 in einer 4-stündige Wach-Op ist der Tumor komplett entfernt worden und es sind auch keine Lähmungen entstanden. 5 Tage nach der OP hat mein Freund die Klinik sehr fit verlassen und brauchte auch keine Nachbehandlung, Reha etc!!!
-03/2005 Den Kostenvoranschlag des INI lehnte der MDK der Barmer Ersatzkrankenkasse- wie von uns erwartet- leider ab.
Begründung: es gibt (angeblich) vergleichbare Vertragskliniken, nur im Falle einer akuten Lebensbedrohung oder nicht vorhandenen Fachkliniken für die Behandlung seines Krankheitsverlaufs würde die Krankenkasse die Kosten übernehmen.

Jetzt meine Frage:

Wer hat sich auch schon mal als gesetzlich Versicherte/r in einem Privatkrankenhaus operieren lassen und womöglich eine (Teil)Kostenübernahme z.B. für nötige Voruntersuchungen, stationären Aufenthalt, Tagespflegesatz o.ä. von der gesetztl. Kasse bekommen!?
Ich fand den Zusatz der Kasse „nur bei akuter Lebensbedrohung“ im Vergleich zu der „langfristigen Lebensbedrohung“ wirklich grotesk.
Ist denn eine unvollständige Entfernung eines Hirntumors bzw. die 2 OP´s in Marburg keine Lebensbedrohung???
Ist es nicht im Sinne des Patienten (un der der Krankenkasse!), wenn es jemanden gibt, der in der Lage ist, eine komplette Tumorresektion ohne Folgeschäden durchzuführen?
Und kann man wirklich von vergleichbaren Kliniken reden, wenn diese einem "Lähmungen "versprechen"?
Und hat man nach einem 3/4 Jahr Klinik-suche wirklich noch Zeit, weiter Kliniken aufzusuchen, bis man "die" Vertragsklinik findet, die einem wirklich hilft/zusagt?

Wenn die KK wenigstens einen Teil der Kosten übernehmen würde, dann wäre uns schon sehr damit geholfen.
Wir sind über jeden Tipp, jede Formulierung für unseren Widerspruch (die Frist läuft in 2 Wochen aus) Dankbar...!!!!!!

Liebe Grüße, Mekki

habe dir soeben im Hirtumor-Forum geschrieben.

lg
andreas

Weil ich es für sehr wichtig und interessant halte und es nicht nur für Hirntumore gilt, habe ich den ganzen Text von Andreas hier noch einmal reinkopiert.
Wolfgang

Hallo Mekki,
ich schreibe Dir als Angestellter einer gesetzl. KK und Ehemann einer an einem Glio IV erkrankten Frau. Ich kenne also beide Seiten.

Zunächst muss ich Dir sagen, dass es sich mit Sicherheit um keine Entscheidung des Verstandes sondern um eine des Vertragsrechtes handelt. Man muss also erstmal völlig emotionslos die Sache betrachten (ich weiß, wie schwer das ist).Dr.Samii hat keine Kassenzulassung bzw. diese nicht beantragt. Er ist also nicht ermächtigt mit den KK abzurechnen. D.h. eine Kostenübernahme kommt nur dann in Frage, wenn er eine Leistung erbringen kann, die kein Vertragspartner bringt und die eine akut lebensbedrohliche Situation behebt. Hierbei ist nicht das Ergebnis entscheidend, sondern die Behandlungsmethode an sich, also in diesem Fall die Gehirn OP. Das eine solche von Dutzenden Vertragskrankenhäusern durchgeführt werden kann, steht ausser Zweifel. Wie gesagt, das Ergebnis ist nicht entscheidend (auch wenn es unmenschlich und paradox ist). Auch eine Gegenrechnung der Kosten macht keinen Sinn, da es sich wirklich nur um vertragliche Dinge handelt. Das heißt in diesem Fall:
1. Es gibt entsprechende Vertragspartner
2. Es liegt keine akut lebensbedrohliche Situation vor
Wobei ich bei Punkt 2 das Ganz eher so sehe, wie Du.

So, das KK-Geschwafel mal bei Seite gelassen, rate ich Dir folgendes:
- reiche erneut Widerspruch ein
- schreibt selbst ausführlich, warum das die einzige
Möglichkeit war ausgerechnet da die OP
durchführen zu lassen
- schreibt, wie gut alles geklappt hat
- wenn möglich besorgt euch eine schriftliche Stellungnahme anderer Kliniken, die NICHT operiert hätten!!!

Das Problem ist nämlich folgendes:
Die Klinik MUSS auf Risiken hinweisen. Und diese Risiken bestanden auch bei der OP bei Dr.Samii. Nur, wenn mind. eine Klinik die OP aufgrund der Schwierigkeit abgelehnt hat, habt ihr noch eine Chance auf eine Kostenübernahme.

Der Widerspruch geht in den Widerspruchsausschuss. Der besteht aus MITGLIEDERN der KK, nicht aus deren Angestellten. Es gibt oft einen Extra-Topf, aus dem aussergewöhnliche Fälle bezuschusst werden. Und ich weiss von mehr als einem Fall, bei dem gesetzliche KKen einen Zuschuss bzw. die volle Behandlung bezahlt haben. Aber: Es handelt sich immer um Einzelfallentscheidungen. Die Kasse ist im Recht und muss nicht zahlen. Leider. Aber mit etwas Glück sitzen dort Leute, die vielleicht genauso denken wie Du und ich.

Ich hoffe, ich konnte dir einigermassen helfen. Wenn Du noch fragen haben solltest, frag einfach!!!

Lieben Gruß und viel Glück
Andreas

[Thomas]

Hallo Mekki,
ich habe ähnliches erlebt, als ich in eine Schweizer Klinik wollte. Die Krankenkasse lehnte ab mit dem Zusatz dass der MdK nicht zustimme. Ich habe daraufhin direkt mit dem MdK Kontakt aufgenommen, dieser sagte wiederum, dass die KK alleine entscheiden kann. Letztendlich hatte ich dargelegt dass nur diese Klinik eine entsprechende Behandlung anbietet. Die KK war dann bereit die Kosten zu etwa 60% zu übernehmen. Also es lohnt nachzuhaken.
Gruß und viel Erfolg
Thomas

Aha....das ist ja interessant!!!

Hallo Thomas!
Ja, ist ja interessant, was der MDK bzw. die KK in Deinem Fall über einander gesagt haben.
Ich werde den Widerspruch in den nächsten Tagen formulieren und wollte ihn eigentlich "nur" zum MDK der KK geschickt. Nachdem was Du mir jetzt geschrieben hast, werde ich aber einen persönlichen Termin vereinbaren und die ganze Situation einmal von Auge zu Auge darstellen.
Mein Partner und ich haben nämlich inzwischen den Eindruck, dass er bislang nur in wenigen Situationen kompetent behandelt worden ist. Z.B. gab es beim MRT 7/2004 keine anschließende Besprechung mit den Ärzten - seine behandelnde Neurologin hat auf den bei ihr eingeganenen Arztbericht nicht reagiert und meinen Partner informiert. Erst als er 11/2004 wegen einem neuen Rezept zu ihr ging, kam heraus, dass der Tumor gewachsen war, das war 4-5 Monate später!!!! Was wäre passiert, wenn er erst 2005 ein neues Rezept gebraucht hätte???
Vielleicht sind das ja alles Dinge, die mal persönlich ausgesprochen werden müssen....?!

Vielen Dank für Deine Antwort.....sollte ich neue Informationen haben, werde ich die hier einstellen.

Viele Grüße und Dir alles Gute....Mekki

Hallo Mekki,

nur als Hintergrundinfo:
Der MDK hilft nur bei der Entscheidungsfindung der KK. D.h., wenn Du bei denen einen Termin machst oder denen schreibst, ohne die KK zu informieren bringt das gar nichts. Wenn der MDK der KK nämlich nicht darüber informiert, versäumst Du ggf. sogar die Widerspruchsfrist.
Schreibe den Widerspruch an die KK und bitte um eine persönliche Vorstellung beim MDK. Anders geht es leider nicht.
Leider schieben die KK und der MDK den schwarzen Peter oft hin und her. Fakt ist:
Die KK-Mitarbeiter können medizinische Fragen nicht beantworten. Dafür gibt es den MDK, der BERATEND zur Seite steht. Die Entscheidung (nach den Gesetzen oder in Einzelfällen) trifft letztendlich aber die KK.
Frag bei der KK gezielt nach, welche Fachrichtung der MDK Gutachter entsprungen ist. Manchmal kommt es zu merkwürdigen Konstellationen. Z.b. begutachtet ein Hautarzt psychische Erkrankungen u.ä. Da hat die KK keinen Einfluss drauf, sondern kann ggf. nur veranlassen, dass ein wirklicher Facharzt die Unterlagen mal anschaut.

Liebe Grüße
Andreas