Gesammelter Thread: Schmerz/Tumorschmerz

[Jutta]

Ärzte Zeitung, 13.12.2011

Darauf kommt es bei der palliativen Schmerztherapie an

In der Palliativmedizin geht es hauptsächlich darum, die Lebensqualität des Patienten zu verbessern. Besonders wichtig ist die Schmerztherapie. Wertvolle Tipps, worauf Ärzte dabei achten sollten, gibt das Palliativnetzwerk Rhein-Neckar.

Bei der Auswahl eines Analgetikums ist auch wichtig zu wissen: Wie gut funktionieren Leber und Niere?

MANNHEIM (mal). Die Palliativmedizin ist eine ganz besondere Disziplin der Medizin. Denn sie hat nicht die Heilung der Erkrankung eines Patienten im Blick, sondern dessen Lebensqualität.
Dazu gehört auch, die Zahl der Klinikaufenthalte so niedrig wie möglich zu halten, Notfalleinweisungen zu vermeiden und einen möglichst langen Aufenthalt im häuslichen Bereich zu ermöglichen - bei größtmöglicher Entlastung der Angehörigen.

Empfehlungen für einen Behandlungsstandard
Darin erinnert das Team um Dr. Stefan Schramm, Ärztlicher Leiter des Schmerztherapie Zentrums Mannheim und des Palliativnetzwerkes Rhein-Neckar e. V. (PNRN). Schramm hat zur medikamentösen palliativen Schmerztherapie Empfehlungen für einen Behandlungsstandard entwickelt. Sie stehen auch zum Download im Internet bereit unter www.pnrn.de/134.html.
Von besonderer Bedeutung in der Palliativmedizin ist ja die Schmerztherapie. Oft funktionierten Organe wie Niere und Leber im palliativen Stadium nicht in gewohnter Art und Weise oder es versagten sogar komplett ihre Dienste, erinnert Schramm.

Nieren- und Leberfunktion im Blick haben
Da viele Medikamente diese für Wirkung oder Ausscheidung benötigten, sei eine geeignete Auswahl der Wirkstoffe unabdingbar. Für Schramm ist es deshalb wichtig, Nieren- und Leberfunktion der Patienten im Blick zu haben.
Bei Niereninsuffizienz, so Schramm, würden bestimmte Arzneistoffe und aktive Metaboliten, etwa Morphin-6-glucuronid (analgetisch aktiver Metabolit des Morphins) und ebenso Morphin-3-glucuronid schlechter ausgeschieden und könnten kumulieren. Das berge die Gefahr der Überdosierung und des Auftretens unerwünschter Ereignisse wie Atemdepression oder Sedierung.
"Stattdessen empfiehlt sich die Einstellung auf ein modernes Opioid, wie die Fixkombination aus retardiertem Oxycodon und retardiertem Naloxon oder Hydromorphon", sagt Schramm.
So erhalte zum Beispiel die Fixkombination die normale Darmfunktion und verursache weniger opioidtypische Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Bauchkrämpfe und Schwindel. "Diese besondere Eignung ist auch bei Tumorschmerzen belegt", so Schramm.

Hinweise zu Multimorbidität, anderen Erkrankungen und weitere Medikation
Bei Leberinsuffizienz werde ja zum Beispiel im Falle eines Prodrugs wie etwa dem Opioid Tilidin das Medikament nur unzureichend in seine analgetisch aktive Form, das Nortilidin, umgewandelt, erklärt Schramm.
Wichtig sei auch, so ein weiterer Hinweis in den "Behandlungsstandards zur medikamentösen palliativen Schmerztherapie", über Multimorbidität, andere Erkrankungen und weitere Medikation Bescheid zu wissen.
Bekannt ist ja, dass viele Wirkstoffe über Cytochrom P450 verstoffwechselt werden. Viele Medikamente wirkten inhibitorisch oder induzierend auf Cytochrom P450 und hemmten oder beschleunigten somit den Abbau von Präparaten, die über Cytochrom P450 metabolisiert werden.

Dosierung und Nebenwirkungen
Andere Arzneimittel hätten eine hohe Plasmaeiweißbindung und konkurrierten gegenseitig um Bindungsplätze am Plasmaeiweiß, etwa Fentanyl mit Phenprocoumon oder Glibenclamid, so Schramm. Auch hier seien Arzneimitteldosierungen nicht mehr kalkulierbar.
Bei den Grundprinzipien der medikamentösen Schmerztherapie weisen Schramm und seine Kollegen unter anderen darauf hin:
Die Schmerzmedikamente werden nach Zeitplan entsprechend ihrer Wirkdauer eingenommen. Häufigere Gaben der retardierten Opioide sind nicht sinnvoll, dennoch muss bei beschleunigter Elimination und Wiederkehr des Schmerzes gegebenenfalls das Dosierungsintervall angepasst werden, zum Beispiel Fentanyl TTS vom Wechsel alle 3 Tage auf Wechsel alle 2 Tage, oder retardiertes Hydromorphon 2 x täglich auf 3 x täglich.
Eine eventuelle Tagesrhythmik des Schmerzes wird durch asymmetrische Dosierung berücksichtigt.

Als Bedarfsmedikation bei Durchbruchschmerzen eignen sich nicht-retardierte Zubereitungen. Als "Rescue" ist ein nicht-retardiertes Opioid gleicher Wirkstufe und Rezeptoraffinität wie das Retardpräparat geeignet. Im Idealfall handelt es sich um den gleichen Wirkstoff.
Bei starken Schmerzen und zu erwartender rascher Schmerzprogression kann die Stufe II des WHO-Stufenschemas übersprungen werden.
Zur Verminderung oder Vermeidung einzelner Nebenwirkungen sei eine sinnvolle Auswahl des Analgetikums notwendig, erinnert Schramm.

Solche Differenzialindikationen sind für Schramm zum Beispiel:
Bei Dysphagie: transdermale Systeme, sondengängige Opioid-Granulate (Morphin, Hydromorphon)

Bei morphininduzierter Hyperalgesie: Dosisreduktion, Kombination mit S-Ketamin, Opioidrotation

Bei Polymedikation und im Hochdosisbereich: Hydromorphon (Cytochrom P450-neutrale Verstoffwechselung, niedrige Plasmaeiweißbindung)

Bei neuropathischen Schmerzen werden ergänzende Medikamente (trizyklische und duale Antidepressiva, Antikonvulsiva) zusätzlich oder alleinig eingesetzt. Zur Schmerztherapie mit Oxycodon in der Indikation des neuropathischen Schmerzes liegen viele aussagekräftige Publikationen vor, schreibt Schramm. Von besonderer Bedeutung in dieser Indikation sei, dass Oxycdon in klinischen Studien das am besten dokumentierte Opioid mit nachgewiesener Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzen ist.

Quelle: http://www.aerztezeitung.de/medizin/...spx?sid=683188

[Lunatica]

Guten Tag,

ich weiß nicht ob ich meine Frage hier reinstellen darf, oder besser in dem Forum für Angehörige.

Mein Vater, 80 Jahre alt, ist in einem palliativen Stadium, er hat Knochenmetastasen nach Prostatakrebs. Operiert wurde er vor 17 Jahren, die Metastasen hat er seit 6 Jahren, allerdings erst seit ca. einem halben Jahr mit Schmerzen.

Eine MRT Untersuchung ergab, daß die Schmerzen auch von dem Bandscheibenvorfall kommen können, bzw. sich addieren.

Seit einem halben Jahr ist er bei einem Schmerzarzt. Nach mehreren Versuchen scheint ihm Targin zu helfen, allerdings leidet er dann unter Verstopfung, der auch trotz Movicol nicht so richtig beizukommen ist.
Nun nimmt er die meiste Zeit gar keine Schmerzmittel.

Es ist sehr schwer für uns das mit ansehen, mit erleben zu müssen und wir haben deshalb leider Auseinandersetzungen, die uns mit schlechtem Gewissen zurücklassen.

Vielleicht hat jemand einen Tipp für uns.
Alles Gute
Lunatica

[Karin B.]

hallo Lunatica,
ich bin auch eine der wenigen, bei der Movicol u.ä. nicht hilft.
Da ich aber auf meine Schmerzmittel (Palladon) auch unter sehr starker Verstopfung leide, helfe ich mir mit Microklist. Das ist wie ein Einlauf, allerdings mit weitaus weniger Flüssigkeit. Wenn es sein muß und die Verstopfung sehr groß ist, dann nehme ich manchmal 4-5 auf einmal. Das klappt dann meist.
Microklist wird auch auf einem BTM Rezept verschrieben.
Ich hoffe, dir hilft der Tip

[Lunatica]

Liebe Karin,

herzlichen Dank für den Tipp, deine schnelle Antwort und wir werden die Mikroklist auf jeden Fall besorgen.

Ich wünsche Dir alles Gute, auch das Quentchen Glück das man braucht.
Liebe Grüße Lunatica

[Lunatica]

Meine besten Wünsche für das Neue Jahr an alle hier!

Hallo,

ich habe noch eine Frage: wenn mein Vater Targin oder Tillidin einnimmt, dann leidet er außer unter Verstopfung noch unter angeschwollenen Füßen, Wassereinlagerungen, die ihn schmerzen. Beine hochlagern bringt nichts. Ich vermute er hat das Thema bei seinem Arzt nicht dringlich angesprochen - er will seine Arzttermine alleine wahrnehmen.

Gibt es hier jemand der auch unter dieser Nebenwirkung leidet und sind dann nicht Entwässerungstabletten angebracht?

Mit freundlichen Grüßen
Lunatica